Gaisa kuģa negadījumu izmeklēšanas procesā

"Aviācija pati par sevi nav bīstama. Bet vēl lielākā mērā nekā jūra, tā ir briesmīgi neiedomājama par jebkādu neuzmanību, darbnespēju vai nevērību."

- Britu aviācijas apdrošināšanas grupas kapteinis A. G. Lamplugh

Saskaņā ar Gaisa transporta asociācijas sniegto informāciju persona varēja katru dienu lidot 3 859 gadus bez gaisa kuģa negadījuma. Saskaņā ar CNN ziņojumu (pamatojoties uz 2009. gada datiem) tas ir nelaimes gadījums ar vienu negadījumu par katru 1,4 miljonu lidojumu.

Gaisa transports šodien ir drošs, pateicoties daļēji nelaimes gadījumu izmeklēšanai. Nelaimes gadījumu izmeklētāju konstatējumi paver ceļu svarīgiem drošības uzlabojumiem aviācijā, piemēram, nesenās izmaiņas pilota darba un atpūtas prasībās, kas attiecas uz izmēģinājuma noguruma problēmu, kas bija faktors tik daudzos ziņojumos par nelaimes gadījumiem. Šīs pārmaiņas novērš negadījumus un glābj dzīvības.

Negadījumu izmeklēšanas process uz papīra ir diezgan vienkāršs, taču to var sarežģīt nemateriālas lietas, piemēram, politika, tiesvedība un starptautiskas atšķirības, kā arī fiziskas prasības, piemēram, nelabvēlīgs apvidus vai laika apstākļu radīti bojājumi. Kā norādīts turpmāk, gaisa kuģu negadījumu izmeklēšanā ir iesaistītas daudzas puses un faktori.

Kas piedalās izmeklēšanā?

• IIC: Katram gaisa kuģim notikušam negadījumam būs pētnieks vai IIC. Tas ir uzņēmums, kas atbild par visu izmeklēšanu.
• NTSB: Amerikas Savienotajās Valstīs Nacionālā transporta drošības pārvalde ir atbildīga par aviācijas nelaimes gadījumu izmeklēšanu, izņemot dažus valdības un militāros negadījumus. Līdztekus vietējiem pienākumiem NTSB amatpersonas bieži tiek aicinātas palīdzēt ārvalstu nelaimes gadījumos, pamatojoties uz viņu augsto pieredzes un zināšanu līmeni. Turklāt NTSB var izvēlēties izmeklēt incidentu vai negadījumu, ko viņi parasti neizmeklētu, lai pabeigtu pētījumus, lai uzlabotu aviācijas drošību.

• ICAO: Starptautiskajai civilās aviācijas organizācijai nav pilnvaru pār valsts izmeklēšanas padomi, bet tā izstrādā standartus un protokolus, kas jāievēro attiecībā uz negadījumiem, kas pārstāv divas vai vairākas valstis.
• FAA: Lai gan daži varētu domāt, ka FAA būtu jāpārbauda lidmašīnu negadījumi, mēs esam laimīgi, ka viņi to nedara! Viņi piedalās, galvenokārt, lai noteiktu, vai ir pārkāpti noteikumi, un vispār, lai būtu informēti par drošības jautājumiem un tiesiskām darbībām, kas varētu būt nepieciešamas.

• Vietējās policijas / ugunsgrēka / medicīnas pārbaudes: ja lidostā noticis negadījums, stāsies spēkā lidostas ārkārtas rīcības plāns. Acīmredzamu iemeslu dēļ vietējie ugunsgrēki, policija vai medicīnas darbinieki var liecināt par notikumiem tieši pēc nelaimes gadījuma un ir svarīgi izmeklēšanai.
• FBI: FBI iesaistās, ja nelaimes gadījumi ir saistīti ar valsts drošības pārkāpumu vai terorisma notikumu.

Citi: Dažādas citas organizācijas un amatpersonas var tikt iesaistītas pēc izmeklēšanas procesā vienā vai otrā veidā, vai nu veicinot izmeklēšanu, kā liecinieku, vai kā ziņu plašsaziņas līdzekļu gadījumā, loģistikas papildinājums. Šīs citas grupas varētu būt gaisa kuģu ražotāji, gaisa kuģu ekspluatanti, apdrošināšanas sabiedrības, katrs EPN, plašsaziņas līdzekļi vai neatkarīgie izmeklētāji un konsultanti.

Nelaimes gadījumu prioritātes:

Tā kā NTSB nevar izpētīt katru negadījumu, kas notiek ārkārtīgi detalizēti, viņiem ir jātērē laiks, kur tas ir visvērtīgākais. Tāpēc gaisa kuģu negadījumi ir iedalīti četrās kategorijās, sākot no „lielas izmeklēšanas” līdz „ierobežotām izmeklēšanām”.

Iespējams, ka liela mēroga izmeklēšana notiks gadījumā, ja tā būs saistīta ar lielu aviokompāniju, svarīgiem cilvēkiem vai terorismu. Visai cilvēku grupai un resursiem tiks veltīta liela izmeklēšana. No otras puses, ierobežota izmeklēšana galvenokārt attiecas uz vieglajiem gaisa kuģu negadījumiem, par kuriem NTSB pārskata operatora iesniegto ziņojumu. Saskaņā ar „Air Safety Investigator Grant Brophy”, “ierobežoti nelaimes gadījumi parasti tiek izmeklēti pa tālruni ar dažādām pusēm, pamatojoties uz informāciju, kas sniegta NTSB 6120.1 veidlapā.”

Uz skatuves

Ja nelaimes gadījums ir pietiekami liels vai pietiekami svarīgs, IIC uzsāks "komandu", kas ir cilvēku grupa, kas iepriekš noteikta, lai reaģētu uz tādiem negadījumiem kā gaisa pārvadātājs. "Go-Team" parasti ietver IIC, NTSB valdes locekli un dažādus speciālistus atkarībā no negadījuma veida. Ja, piemēram, ir iepriekšēja informācija par to, ka dzinējs neizdodas, piedalīsies gaisa kuģa dzinēja ražotājs un inženieri.

Pat pirms tās ierodas uz vietas, IIC strādās, lai izveidotu operatīvo bāzi, no kuras var organizēt visus dalībniekus un kuriem būtu pienākumi. Tiks koordinētas vietējās policijas, ugunsgrēka un glābšanas darbības, kā arī nepieciešamības gadījumā nodrošināta negadījuma vietas un mediju iniciatīvu drošība.

Pirmkārt un galvenokārt, tiks identificēti un sniegti cietušie un liecinieki.

Pēc tam vraka tiek pārbaudīta, fotografēta, filmēta un saglabāta. Dažos gadījumos tas tiek nosūtīts tālāk, lai to vēl vairāk pārbaudītu laboratorijā.

Izmeklēšanas gaitā tiek veikti pasākumi, lai nodrošinātu vraku bīstamo materiālu un citu apdraudējumu izmeklēšanas apkalpes locekļiem. Pēc tam izmeklētāji katrs strādās ar saviem paredzamajiem uzdevumiem atkarībā no individuālajām vajadzībām.

Lai noteiktu nosēšanās triecienu, ātrumu un leņķi, tiek veikta analīze par vraku. Dzenskrūves, lidojuma instrumentu un pat pasažieru sēdekļu statuss var daudz informēt izmeklētājus par to, kas varētu notikt.

Rezultāti un ziņojumi

Kad lauka izmeklēšana ir pabeigta un katra puse atgriežas attiecīgajā birojā, ziņojumi tiek sagatavoti par konstatējumiem. Katra izmeklēšanas puse parasti izstrādā savus konstatējumus un negadījuma analīzi un iesniedz to NTSB. NTSB pārskata katru ziņojumu un pabeidz atsevišķu ziņojumu par nelaimes gadījumiem. Galu galā (reizēm pēc nelaimes gadījuma) ziņojums tiks pabeigts. Sabiedrības locekļi var meklēt NTSB negadījumu ziņojumu datubāzē, lai uzzinātu sīkāk par konkrētiem negadījumiem.

NTSB gaisa kuģu negadījumu ziņojumi tiek plaši izmantoti aviācijas nozarē. Ziņojumi ir rūpīgi, un NTSB dara visu iespējamo, lai iekļautu visu stāstu no objektīva viedokļa. NTSB katrā ziņojumā arī sniedz drošības ieteikumus dažādām pusēm, piemēram, FAA, gaisa kuģu ražotājiem, aviosabiedrībām un gaisa satiksmes vadības dispečeriem. Šie ieteikumi bieži veicina tādu organizāciju kā FAA darbību, novēršot nākotnes negadījumus un galu galā glābjot dzīvības.

Avoti:

• NTSB.com
• Gaisa kuģu negadījumu izmeklēšana, 2. izdevums (2006), ko rakstīja Richard H. Wood un Robert W. Sweginnis